| Antrag auf
Veruntreuungsversicherung |
| für
Wohnmobil-Vermietfahrzeuge |
Horbach GmbH -
REISEMOBIL-VERSICHERUNGSDIENST
Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen |
Hauptverwaltung: Heinrich Heine Allee 3, 40213 Düsseldorf
Tel. 0211 580 013 66- Fax 0211 580 013 669
E-Mail: info@horbach24.de
Internet: www.horbach24.de
Registergericht: Amtsgericht Düsseldorf, HRB 14656 – Steuer-Nr.
103/5734/0263
Geschäftsführer: Rolf Haake; Andreas Rump |
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| Versicherungsträger: Zurich
Versicherung AG (Deutschland),
Frankfurt |
| Agentur-Nr: 6039474 |
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| Antragsteller: |
| Name: |
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Vorname: |
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| Geburtsdatum: |
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| Straße: |
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Haus-Nr.: |
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| Postleitzahl: |
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Ort: |
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| Telefon
tagsüber: |
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Telefax: |
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| Telefon
abends: |
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| E-Mail: |
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| Versicherungsbeginn und Ablauf: |
| Vers.-Beginn: |
0:00 Uhr |
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Vers.-Ablauf: |
0:00 Uhr |
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Der Vertrag verlängert sich von Jahr zu Jahr, wenn er nicht
mit einer Frist von 3 Monaten zum jeweiligen Ablauf gekündigt wird.
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| Beitrag / Zahlungsweise |
| Der
Jahresbetrag beträgt
€ |
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inklusive z. Zt. 19% Versicherungssteuer und ist in einem Betrag
zu zahlen. Ratenzahlung ist nicht möglich. |
| Einzugsauftrag: |
| Ich beauftrage
die Zurich
Versicherung AG (Deutschland), die Beiträge bis auf
Widerruf von folgendem Konto abzubuchen: |
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| Fahrzeugdaten |
| Amtliches
Kennzeichen: |
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Hersteller: |
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| Fahrgestellnummer: |
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Erstzulassung: |
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| PS |
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KW |
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| Fahrzeug-Neuwert
o. MwSt.: |
€,
inklusive der mit dem
Fahrzeug festverbundenen Zubehörteile |
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| Besondere
Vereinbarungen |
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Der Vertrag läuft grundsätzlich von Jahr zu Jahr und wird für
die Zeit der Abmeldung vom Straßenverkehr nicht unterbrochen.
Dies gilt auch für den Fall des Fahrzeug-Verkaufs bzw. der
Abmeldung des Gewerbes. Im Falle eines Fahrzeugwechsel kann das neue
Fahrzeug durch Mitteilung aller Fahrzeugdaten in den Vertrag
eingeschlossen werden. |
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| Bemerkungen: |
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| Fragen
an den Antragsteller der Veruntreuungsversicherung |
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Widerspruchsbelehrung:
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Dieser Vertrag gilt auf der
Grundlage des Versicherungsscheins, der genannten
Versicherungsbedingungen
und der Verbraucherinformationen als abgeschlossen, wenn Sie
nicht innerhalb von 14 Tagen nach Eingang
der Unterlagen schriftlich widersprechen. Die rechtzeitige
Absendung genügt. Der Lauf der Frist beginnt,
wenn ihnen der Versicherungsschein, die
Versicherungsbedingungen und die weitere für den Vertragsinhalt
maßgebliche Verbraucherinformation vollständig vorliegen.
Das Widerspruchsrecht besteht nicht, wenn und
soweit wir auf Ihren Wunsch sofortigen Versicherungsschutz
gewähren. Widersprechen Sie einem Ersatzvertrag
oder einer Vertragsänderung, läuft der bisherige
Versicherungsvertrag weiter.
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| Erklärung: |
Der Antragsteller ist
allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der angegebenen
Tatsachen
verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren
Niederschrift vornimmt. Striche oder sonstige
Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung.
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Unrichtige
Beantwortung vorstehender Fragen nach Gefahrenumständen sowie arglistige
Verschweigung
auch sonstiger Gefahrenumstände können den Versicherer
berechtigen, den Versicherungsschutz zu
versagen.
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Der unterzeichnete
Antragsteller erkennt die ihm ausgehändigten Allgemeinen Bedingungen für
die
Versicherung von Selbstfahrervermietfahrzeugen gegen
Veruntreuung (VVS) an und verpflichtet sich,
sofern ihm die Annahme des Antrages seitens Versicherers
innerhalb einer Frist von 2 Wochen
mitgeteilt worden ist, den auf Grund dieses Antrages
ausgefertigten Versicherungsschein durch
Zahlung des dafür berechneten Betrages nebst Kosten
einzulösen.
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Der Antragsteller
ermächtigt den Versicherer, die im Zusammenhang mit der beantragten
Versicherung
stehenden Daten zu speichern und an die betroffenen
Rückversicherer, an die Gesellschaften der
Zurich Versicherung AG (Deutschland), Frankfurt, sowie
an den Gesamtverband der deutschen
Versicherungswirtschaft e.V. zum gleichen Zweck zu
übermitteln, soweit dies der üblichen Betreuung
des Antragstellers oder zur ordnungsgemäßen Durchführung
der vertraglichen Beziehungen erforderlich
ist. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes zur
Datenübermittlung bleiben unberührt. Die
Anschrift der jeweiligen Datenempfänger wird vom
Versicherer auf Wunsch mitgeteilt. Im übrigen
wird unbedingte Verschwiegenheit über die im Auftrag
gemachten Angaben zugesichert.
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| Datum:
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Unterschrift:
.......................................................... |
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