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Fax-Nr.: 0211 580 013 669

Antrag auf Veruntreuungsversicherung
für Wohnmobil-Vermietfahrzeuge
Horbach GmbH - REISEMOBIL-VERSICHERUNGSDIENST
Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen
Hauptverwaltung: Heinrich Heine Allee 3, 40213 Düsseldorf
Tel. 0211 580 013 66- Fax 0211 580 013 669
E-Mail: info@horbach24.de    Internet: www.horbach24.de
Registergericht: Amtsgericht Düsseldorf, HRB 14656 – Steuer-Nr. 103/5734/0263
Geschäftsführer: Rolf Haake; Andreas Rump

Versicherungsträger:  Zurich Versicherung AG (Deutschland), Frankfurt
Agentur-Nr: 6039474

Antragsteller:
Name: Vorname:
Geburtsdatum:
Straße: Haus-Nr.: 
Postleitzahl: Ort:
Telefon tagsüber: Telefax:
Telefon abends:
E-Mail:

Versicherungsbeginn und Ablauf:
Vers.-Beginn:  0:00 Uhr Vers.-Ablauf:  0:00 Uhr
Der Vertrag verlängert sich von Jahr zu Jahr, wenn er nicht mit einer Frist von 3 Monaten zum jeweiligen Ablauf gekündigt wird.

Beitrag / Zahlungsweise
Der Jahresbetrag beträgt    €
inklusive z. Zt. 19% Versicherungssteuer und ist in einem Betrag zu zahlen. Ratenzahlung ist nicht möglich.
Einzugsauftrag:
Ich beauftrage die Zurich Versicherung AG (Deutschland), die Beiträge bis auf Widerruf von folgendem Konto abzubuchen:
Konto-Nr.: Bankleitzahl:
Name der Bank:
Kontoinhaber: Unterschrift:  ............................................................

Fahrzeugdaten
Amtliches Kennzeichen: Hersteller:
Fahrgestellnummer: Erstzulassung:
PS KW
Fahrzeug-Neuwert o. MwSt.:   €,  inklusive der mit dem Fahrzeug festverbundenen Zubehörteile

Besondere Vereinbarungen
Der Vertrag läuft grundsätzlich von Jahr zu Jahr und wird für die Zeit der Abmeldung vom Straßenverkehr nicht unterbrochen. Dies gilt auch für den Fall des Fahrzeug-Verkaufs bzw. der Abmeldung des Gewerbes. Im Falle eines Fahrzeugwechsel kann das neue Fahrzeug durch Mitteilung aller Fahrzeugdaten in den Vertrag eingeschlossen werden.

Bemerkungen:

  
Fragen an den Antragsteller der Veruntreuungsversicherung
  
1. Welches Geschäft oder welche Tätigkeit wird neben der Vermietung von Kraftfahrzeugen an Selbstfahrer ausgeübt (z.B. Taxi-Betrieb, KFZ-Reparatur, Tankstelle usw.)
2. Wie lange besteht das Geschäft?
3. Wie viele Personen werden insgesamt beschäftigt?
4. a.) Wird die Vermietung grundsätzlich vom Betriebsinhaber selbst vorgenommen?
b.) Werden mit der Vermietung bestimmte andere Personen betraut? (Welche?)
c.) Oder ist jeder Betriebsangehörige ermächtigt Fahrzeuge zu vermieten?
5. Aus welchem Kreis setzt sich die Kundschaft vorwiegend zusammen (Zufallskundschaft oder Dauerkunden wie z.B. Reisebüros, KFZ-Reparatur-Werkstätten etc.)?
6. a.) Wie viele Fahrzeuge wurden in den letzten 5 Jahren veruntreut?
b.) Wie viele davon konnten nicht wieder beigebracht werden?
7. a.) Bestand schon eine Versicherung gegen eine Veruntreuung von Selbstfahrervermietfahrzeugen?
b.) Gegebenenfalls bei welchem Versicherer?
8. Ergänzende Angaben zum Fahrzeug:
a.) Karosserie / Aufbau
b.) Farbe
c.) Zulassungsbehörde
d.) Sonderzubehör
e.) Wann und von wem erworben - bei Km-Stand

Widerspruchsbelehrung:

Dieser Vertrag gilt auf der Grundlage des Versicherungsscheins, der genannten Versicherungsbedingungen und der Verbraucherinformationen als abgeschlossen, wenn Sie nicht innerhalb von 14 Tagen nach Eingang der Unterlagen schriftlich widersprechen. Die rechtzeitige Absendung genügt. Der Lauf der Frist beginnt, wenn ihnen der Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen und die weitere für den Vertragsinhalt maßgebliche Verbraucherinformation vollständig vorliegen. Das Widerspruchsrecht besteht nicht, wenn und soweit wir auf Ihren Wunsch sofortigen Versicherungsschutz gewähren. Widersprechen Sie einem Ersatzvertrag oder einer Vertragsänderung, läuft der bisherige Versicherungsvertrag weiter.



Erklärung:

Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der angegebenen Tatsachen verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Striche oder sonstige Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung.

Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen nach Gefahrenumständen sowie arglistige Verschweigung auch sonstiger Gefahrenumstände können den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen.

Der unterzeichnete Antragsteller erkennt die ihm ausgehändigten Allgemeinen Bedingungen für die Versicherung von Selbstfahrervermietfahrzeugen gegen Veruntreuung (VVS) an und verpflichtet sich, sofern ihm die Annahme des Antrages seitens Versicherers innerhalb einer Frist von 2 Wochen mitgeteilt worden ist, den auf Grund dieses Antrages ausgefertigten Versicherungsschein durch Zahlung des dafür berechneten Betrages nebst Kosten einzulösen.

Der Antragsteller ermächtigt den Versicherer, die im Zusammenhang mit der beantragten Versicherung stehenden Daten zu speichern und an die betroffenen Rückversicherer, an die Gesellschaften der Zurich Versicherung AG (Deutschland), Frankfurt, sowie an den Gesamtverband der deutschen Versicherungswirtschaft e.V. zum gleichen Zweck zu übermitteln, soweit dies der üblichen Betreuung des Antragstellers oder zur ordnungsgemäßen Durchführung der vertraglichen Beziehungen erforderlich ist. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes zur Datenübermittlung bleiben unberührt. Die Anschrift der jeweiligen Datenempfänger wird vom Versicherer auf Wunsch mitgeteilt. Im übrigen wird unbedingte Verschwiegenheit über die im Auftrag gemachten Angaben zugesichert.

 
 
Datum: .......................................................... Unterschrift: ..........................................................