Bitte am Bildschirm ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und
faxen an:
Fax-Nr.: 0211 580 013 669
|
|
|
|
|
|
|
Versicherungsträger:
|
| Zurich Versicherungs-AG, Maklerdirektion Düsseldorf |
AGT-NR:
020 6001 |
|
|
Antragsteller:
|
| Name: |
|
|
Vorname: |
|
| Geburtsdatum: |
|
|
|
|
| Straße: |
|
|
Haus-Nr.: |
|
| Postleitzahl: |
|
|
Ort: |
|
| Telefon
tagsüber: |
|
|
Telefax: |
|
| Telefon
abends: |
|
| E-Mail: |
|
|
| Abweichender
Halter: |
| Name: |
|
|
Vorname: |
|
| Geburtsdatum: |
|
|
|
|
| Straße: |
|
|
Haus-Nr.: |
|
| Postleitzahl: |
|
|
Ort: |
|
|
| Beginn
und Ablauf: |
| Vers.-Beginn: |
|
|
Vers.-Ablauf: |
|
| Saison-Kennzeichen: |
bis |
|
|
|
|
|
|
|
| Einzugsauftrag: |
| Ich
beauftrage die Zurich, die Beiträge bis auf Widerruf von folgendem Konto
abzubuchen (ohne Abbuchungsauftrag erhöht sich der Beitrag um 3%): |
|
Konto-Nr.: |
|
|
Bankleitzahl: |
|
| Name der
Bank: |
|
|
|
|
| Kontoinhaber: |
|
|
Unterschrift: |
.......................................................... |
|
| Fahrzeugdaten
und Verwendung: |
| Verwendungsart: |
Wohnmobil ohne Vermietung |
|
|
|
Hersteller des
Fahrgestells: |
|
|
Hersteller des
Wohnmobilaufbaus: |
|
KFZ-Ident-Nr.
(Fahrgestellnummer): |
|
|
Amtliches
Kennzeichen: |
|
| Tag der
Erstzulassung: |
|
|
Kilowatt: |
|
| bei Selbstausbau das Ausbaujahr: |
|
|
PS: |
|
|
| Vorversicherung: |
| Versicherung
bestand für: |
|
Kündigung
erfolgte durch: |
| Antragsteller |
Ehegatte |
|
Antragsteller |
Versicherung |
| Ihre bisherige Versicherung: |
|
|
Vers.-Nr.: |
|
| Von der
Vorversicherung berechneter Beitragssatz: |
|
Anzahl der
gemeldeten Schäden: |
|
1.1. bis
heute |
voriges
Jahr |
|
|
1.1. bis
heute |
voriges
Jahr |
| Haftpflicht: |
% |
% |
|
Haftpflicht: |
|
|
| Vollkasko: |
% |
% |
|
Voll- /
Teilkasko: |
|
|
| Soll das
Fahrzeug als Zweit- / Drittwagen gemäß der Zweitwagenregelung (SF ½) versichert werden? |
| nein ja, dann bitte Kopie des Führerscheins beilegen bzw.
Erstversicherung oben angeben. |
|
| Beantragter
Versicherungsschutz: |
Normaltarif |
Tarif öffentlicher Dienst |
| Vertragsbestandteil
sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Zurich Vers. AG (AKB
2008). |
| Haftpflichtversicherung |
Beitragssatz |
Jahresbeitrag |
Vers.-Summe 100 Mio. € - pauschal für Personen-, Sach- und
Vermögensschäden,
(je
versicherte Person jedoch max. 8 Mio. €) |
% |
€ |
| Fahrzeugversicherung |
|
|
|
1.) Vollkasko mit 500 € + Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung |
% |
€ |
|
2.) Voll- und Teilkasko mit 500 €
SB |
% |
€ |
|
3.) Vollkasko mit 1.000 € + Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung |
% |
€ |
|
4.) Teilkasko mit 150 € SB |
% |
€ |
| Keine Kasko |
| Fahrzeug-Neuwert |
|
| Hersteller-Listenpreis
inkl. fester Einbauten (Sonderzubehör bitte extra angeben!): |
€ |
| Wegfahrsperre |
|
|
|
| Schutzbrief
für Wohnmobile: |
| Kein Schutzbrief |
|
|
Standard-Zurichschutzbrief
bis 4 t *
max. 7 Jahre alte
Wohnmobile |
Jahresbeitrag |
18 € |
Schutzbrief bis
9,9 t **
max. Höhe: 3,65m; max.
Länge: 9,10m; max. Breite: 2,51m
max.
12 Jahre alte Wohnmobile |
Jahresbeitrag |
75 € |
| *
Vertragsbestandteil sind die Allgemeinen
Bedingungen für die Schutzbrief-Versicherung der Zurich Vers. AG (AB
Schutzbrief). |
** Für
diesen Schutzbrief benötigen Sie einen seperaten Antrag.
Diesen finden Sie online: Antrag für
Schutzbrief bis 9,9t und die Bedingungen.
Wenn Sie es wüschen, senden wir Ihnen den Antrag auch zu. |
|
| Besondere
Vereinbarungen, Bemerkungen: |
|
|
| Unterschriften: |
|
Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit der Angaben
im Antrag verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren
Niederschrift vornimmt. |
| |
| Datum:
.......................................................... |
Unterschrift:
.......................................................... |
|