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an:
Fax-Nr.: 0721 151 341 228 oder 0211 580 013 669
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KFZ-Schadensmeldung
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Horbach GmbH -
REISEMOBIL-VERSICHERUNGSDIENST
Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen
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Hauptverwaltung: Heinrich Heine Allee 3, 40213 Düsseldorf
Tel. 0211 580 013 66 - Fax 0211 580 013 669
E-Mail: info@horbach24.de
Internet: www.horbach24.de
Registergericht: Amtsgericht Düsseldorf, HRB 14656 – Steuer-Nr.
103/5734/0263
Geschäftsführer: Rolf Haake; Andreas Rump |
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| Felder,
die mit einem Stern * gekennzeichnet sind, müssen eingegeben werden! |
| Angaben
zum Versicherungsvertrag: |
| Versicherungsgesellschaft: |
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| Versicherungsscheinnummer: |
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unbekannt |
| Gemeldet
wird ein Schaden zur: |
KFZ-Haftpflicht-Versicherung
Vollkasko-Versicherung
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Teilkasko-Versicherung
Insassen-Unfall-Versicherung
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| Ich melde den
Schaden als: |
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Bitte geben Sie - falls bekannt - links ihre persönlichen Daten und
rechts die Daten des Geschädigten an. |
| Persönliche
Daten: |
Versicherungsnehmer: |
Geschädigter: |
| Name: |
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| Vorname: |
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| Strasse: |
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| PLZ: |
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| Ort: |
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| Land: |
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| Telefon
privat: |
von
bis
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von
bis
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| Telefon
geschäftlich: |
von
bis
|
von
bis
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| Telefax: |
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| E-Mail-Adresse: |
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| Fahrzeugdaten: |
Versicherungsnehmer: |
Geschädigter: |
| KFZ-Kennzeichen: |
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| Hersteller: |
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| Modell: |
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| Baujahr: |
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| Km-Stand: |
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Standort
des KFZ, z.B.
Werkstattadresse oder
Sachverständiger mit Telefon |
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| Angaben zum Unfallgeschehen: |
| Schadenzeitpunkt: |
Datum:
.
.
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Uhrzeit ca.
:
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| Unfall-Ort: |
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| Gab
es Verletzte? |
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Der
Unfall wurde
polizeilich aufgenommen: |
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| Angaben zum Hergang des Haftpflichtschadens: |
Unser
Kunde verursachte
Haftpflichtschaden durch |
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| Sonstiges: |
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| Angaben zum Hergang des Kaskoschadens: |
Unser
Kunde meldet
Kaskoschaden |
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| Sonstiges: |
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| Was
wurde beschädigt? |
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Ich habe folgende Fragen/Bemerkungen:
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Felder, die mit einem Stern * gekennzeichnet sind, müssen eingegeben
werden! |