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Bitte am Bildschirm ausfüllen,
ausdrucken, unterschreiben und faxen an:
Fax-Nr.: 0211 580 013 669
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KFZ-Antrag (Wohnwagen ohne Vermietung)
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Horbach GmbH -
REISEMOBIL-VERSICHERUNGSDIENST
Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen
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Hauptverwaltung: Heinrich Heine Allee 3, 40213 Düsseldorf
Tel. 0211 580 013 66 - Fax 0211 580 013 669
E-Mail: info@horbach24.de
Internet: www.horbach24.de
Registergericht: Amtsgericht Düsseldorf, HRB 14656 – Steuer-Nr.
103/5734/0263
Geschäftsführer: Rolf Haake; Andreas Rump |
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Versicherungsträger: Generali
Vers. AG München |
Agentur-Nr.
52-9725 |
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| Antragsteller: |
| Name: |
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Vorname: |
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| Geburtsdatum: |
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| Straße: |
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Haus-Nr.: |
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| Postleitzahl: |
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Ort: |
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| Telefon
tagsüber: |
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Telefax: |
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| Telefon
abends: |
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| E-Mail: |
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| Beginn
und Ablauf: |
| Vers.-Beginn: |
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Vers.-Ablauf: |
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| Saison-Kennzeichen: |
bis
- es wird die volle Jahresprämie erhoben! |
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| Zahlungsweise: |
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| Einzugsauftrag: |
| Ich
beauftrage die Generali
, die Beiträge bis auf
Widerruf von folgendem Konto abzubuchen: |
| Konto-Nr.: |
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Bankleitzahl: |
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| Name der
Bank: |
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| Kontoinhaber: |
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Unterschrift: |
.......................................................... |
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| Fahrzeugdaten
und Verwendung: |
| Verwendungsart: |
Wohnwagen ohne Vermietung |
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Hersteller des
Fahrgestells: |
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Hersteller des
Wohnwagenaufbaus: |
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KFZ-Ident-Nr.:
(Fahrgestellnummer): |
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Amtl. Kennzeichen: |
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| Tag der
Erstzulassung: |
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| bei Selbstausbau das Ausbaujahr: |
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| Vorversicherung: |
| Versicherung
bestand für: |
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Kündigung
erfolgte durch: |
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Antragsteller |
Ehegatte |
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Antragsteller |
Versicherung |
| Ihre bisherige Versicherung: |
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Vers.-Nr.: |
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| Von der
Vorversicherung berechneter Beitragssatz: |
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Anzahl der
gemeldeten Schäden |
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1.1. bis
heute |
voriges
Jahr |
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1.1. bis
heute |
voriges
Jahr |
| Haftpflicht |
% |
% |
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Haftpflicht |
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| Vollkasko |
% |
% |
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Voll- /
Teilkasko |
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| Beantragter
Versicherungsschutz: |
| Haftpflichtversicherung |
Beitragssatz |
Jahresbeitrag |
pauschal 100 Mio. €
für Personen-, Sach- und Vermietschäden
(je
Person max. 8 Mio. € ) |
% |
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| Fahrzeugversicherung |
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1.) Vollkasko mit 500 €
+ Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung |
% |
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2.) Vollkasko mit 1.000 €
+ Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung |
% |
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3.) Teilkasko mit 150 € |
% |
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| Keine Kasko |
| Fahrzeug-Neuwert |
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Hersteller-Listenpreis inkl. fester Einbauten (Sonderzubehör
bitte extra angeben!): |
€ |
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| Besondere
Vereinbarungen, Bemerkungen: |
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| Unterschriften: |
Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit der Angaben
im Antrag verantwortlich, auch wenn eine andere
Person deren Niederschrift vornimmt.
Vertragsbestandteil
sind die AKB 2008. |
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| Datum: .......................................................... |
Unterschrift:
.......................................................... |
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