Horbach GmbH | Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen

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Alle Formulare können Sie wahlweise direkt online ausfüllen oder als
PDF-Dokument herunter laden.
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Kfz-Versicherung - Formular
Sie sagen uns welches Fahrzeug Sie versichern wollen – wir berechnen den günstigsten Tarif für Ihre individuellen Bedürfnisse und setzen uns mit Ihnen in Verbindung.

Vorgehensweise
Bitte füllen Sie das Formular aus. Danach betätigen Sie bitte den "Senden"-Button. Das Formular wird uns übermittelt und Sie haben die Möglichkeit es auszudrucken.

Bitte machen Sie mir ein Angebot für die KFZ-Versicherung meines
PKW:

Neuwagen Fahrzeugwechsel zu VS-Nr.:

Angaben zum Versicherungsnehmer

Herr Frau

Name

Vorname(n)

Straße

PLZ

Wohnort

Telefon beruflich

Mobiltelefon

Fax

E-Mail

Beruf

TARIFGRUPPE

öffentlicher Dienst (B)
Angestellter bei Versicherung/Bank
andere Tarifgruppe

Geburtsdatum

Ausstellungsdatum und Behörde Führerschein

WOHNEIGENTUM

kein selbstgenutztes Wohneigentum

selbstgenutztes Ein-/ Mehrfamilinehaus

selbstgenutzte Eigentumswohnung

versichert bei

Angaben zum PKW

Neuwert/Kaufpreis

Tag der 1. Zulassung

Tag der Zulassung

Amtl. Kennzeichen

Hersteller

Herst.-Schlüssel-Nr. (4-stellig)

Fahrzeug-Typ

Typ-Schlüssel-Nr. (3-stellig)

Leistung in kw

aktueller KM-Stand

jährliche KM-Fahrleistung

Wo wird der PKW Nachts geparkt?

Einzel-/Doppelgarage Tiefgarage andere Angabe:

Straße Carport

Fahrzeugnutzer (Privatkunde)

ausschließlich Versicherungsnehmer
VN und/oder (Ehe-) Partner
sonstige Fahrer
Familienfahrer / Begleitetes Fahren

Geburtsdatum des jüngsten Fahrers weiblich männlich

Name und Vorname
(Ehe-)Partner

weiblich männlich

Geburtsdatum

Nutzung überwiegend privat geschäftlich

Halter des Fahrzeuges

Versicherungsnehmer
in häuslicher Gemeinschaft lebende (Ehe-)Partner
behindertes Kind oder behinderter Elternteil
Werksangehöriger eines Autoherstellers oder Autoimporteurs
Firma o. Firmeninhaber sonstiger:

Finanzierung des Fahrzeuges

eigenfinanziert leasing Kredit

Gewünschter KFZ-Versicherungsschutz

Zahlweise

mit Einzugsermächtigung

jährlich ½ jährlich ¼ jährlich monatlich (nur bei Einzugsermächtigung)

Haftpflicht - 100 Millionen Euro pauschal

mit Schutzbrief Ja Nein

Schadenfreiheitsklasse

Beitragssatz in %

kein Kasko-Schutz erwünscht

Vollkasko mit
300 Euro SB
500 Euro SB
Euro SB
mit GAP-Deckung (Leasing-Differenzdeckung)

inklusive Teilkasko-Selbstbeteiligung
150 Euro Schadenfreiheitsklasse 300 Euro Beitragssatz in % ohne

Teilkasko mit
150 Euro SB 300 Euro SB ohne Selbstbeteiligung