Horbach GmbH | Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen

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und Protokolle können Sie wahlweise direkt online ausfüllen oder als PDF-Dokument herunter laden.
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Vorgehensweise
Bitte füllen Sie den Fragebogen aus. Danach betätigen Sie bitte den "Senden"-Button. Der Fragebogen wird uns übermittelt und Sie haben die Möglichkeit diese auszudrucken.

Kunde/Interessent

1. Risikoanschrift

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Wohnort

ausgeübter Beruf

Geburtsdatum

Risikoerfassung

JaNein Leiden oder litten Sie unter erheblichen Erkrankungen oder Gebrechen?
Sind Sie fehlsichtig über acht Dioptrien?

Welche Sportarten üben Sie aus?

Gewünschte Leistungsarten und -summen

Invalidität/Vollinvalidität
(Progression bzw. Mehrleistung)
Todesfall
Unfallrente
Unfall-Tagegeld
(ab dem wievielten Tag?)
Kosmetische Operationen
Unfall-Krankenhaus-Tagegeld/ Genesungsgeld
Übergangsleistung
Sofortleistung
Bergungskosten

Gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes

JaNein Umschulungsmaßnahmen und behinderungsbedingte Kosten
Haushaltshilfe
Infektionsklausel, Insektenbisse und -stiche, Infektionen bei Ausübung der Berufstätigkeit, Impfschäden
Bewusstseinsstörungen durch Medikamente
Nahrungsmittelvergiftungen
Verbesserte Gliedertaxe
Leistung als einmalige Kapitalzahlung auch nach dem 65. Lebensjahr

Zusätzlich bei Kinderunfall

- Nachhilfegeld bei Schulunfähigkeit
- Rooming-in-Leistungen

Sonstiges

Datenschutzklausel

Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist.

Gesprächspartner und weitere Anwesende